改革后仍由政府定價，會不會“藥并沒少吃，診療費又上去了”？
大城市的公立醫院改革正在提速。[注冊巴拿馬公司]2012年5月間，深圳、上海和北京相繼宣布將啟動公立醫院破除“以藥養醫”的改革。
目前除上海尚未公布具體方案外，深圳、北京兩地均提出將提升醫生診療費，并降低藥品費用。
因政府投入有限，以15%固定比例的藥品加成來補償公立醫院運營費用的做法早已實施多年，這被看作“看病貴”的源頭。
由于醫院“大處方、濫用藥”屢禁不止，早在最新一輪醫改啟動初期，2010年2月23日衛生部、中編辦、國家發改委、財政部及人社部等五部委頒發的《關于公立醫院改革試點的指導意見》（下稱《意見》）中，便提出對公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。但當時初步確定的16個公立醫院改革試點一方面多集中于二三線城市，另一方面其內容多側重于住院醫師培訓、信息化、醫院管理等技術性項目，也因此遭到輿論“避重就輕”的詬病。
而此番上[注冊香港公司]述三個大城市高調宣布將破除“以藥養醫”，被各界視為今后公立醫院改革路徑的風向標。
另據財新記者了解，湖北、陜西、江蘇等地方的醫療服務提價方案也均已在制定中。
醫事服務費登場
作為首都，北京市的醫改頗受高層矚目。5月18日，北京市公立醫院改革試點啟動大會上，國務院醫改辦主任孫志剛、衛生部黨組書記張茅、財政部副部長王保安、人社部副部長胡曉義等高官均到場。
北京市衛生局局長方來英告訴財新記者，北京方案舉措分為四方面：在醫藥關系調整方面，將取消藥品加成、掛號費以及診療費，增設醫事服務費，醫事服務費按醫師級別確定，納入醫保報銷范圍；在醫保付費方式方面，建立總額預付制，同時推薦按病種分組付費；在補償機制方面，則強調建立體現公益性的財政補償調控機制；在公立醫院和醫療行政主管部門的關系方面，提出要賦予醫院獨立法人地位，管辦分開。
醫事服務費的設立顯然是推動整套方案的關鍵杠桿。在不少學者看來，合理而透明的勞務回報可以轉變激勵機制，賦予醫生勞動應有的價值和尊重，從而鼓勵醫生提供充分而優質的服務取代多開藥、開貴藥。“國家原來叫藥事服務費，我們給變成了醫事服務費。”方來英說。
一字之差，意義截然不同。不過，醫事服務費在醫改進程中雖是一個新名詞，但取消藥品加成卻早已不是新鮮的舉措。早在上述五部委《意見》當中即已作出要求。不過，對于相應的補償，《意見》的規定仍嫌過于含糊，僅要求“適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式”，并未分出主次。與此有關，過去三年中，主流模式乃是將藥品加成取消的相應成本選擇由財政全部負擔。
“當時的想法是，藥價降了，醫療服務價格沒漲，對于老百姓來說得好處。正好財政狀況那幾年比較好，衛生部也支持這個方案。”[香港公司注冊]中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說。
以陜西省子長縣為例，自2008年起，全縣公立醫院由財政差額撥款改為全額撥款，100%核發人員工資，歷史債務由縣財政逐年清還，醫院基本建設和大型設備更新也由縣財政負擔。取消15%藥品加成后，醫院減少的收入由財政補貼。
但這種增加財政投入來降低藥價的模式，并不能完全杜絕藥品回扣，且醫生積極性問題也難以調動，推諉病人現象頻生；盡管藥品費用降低，但藥品用量和醫療檢查如沒有有效控制，醫療總費用可能不降反升。
由此，醫改的相關部委間出現分歧。一位財政部官員透露，衛生部門希望財政繼續加大投入來補償醫院取消藥品加成后的收入減少，而財政部門認為單純補“供方”效率太低。直到2011年下半年，這種爭議還時有發生。
在意見無法統一的情況下，以提高醫療服務價格作為主要的補償模式，逐漸成為各部委間的共識。2011年3月，國務院辦公廳印發的《2011年公立醫院改革試點工作安排》中和各方意見，就醫療服務價格如何調整，指出“按照總量控制、結構調整的原則”，同時開展按病種等收費方式改革試點。
浙江省率先開始對醫療服務提價的摸索。2011年底，浙江省在樂清、遂昌等六縣逐步試點取消藥品加成。根據浙江省要求，取消藥品加成收入主要通過提高診療費、手術費等醫療服務價格來彌補，同時，財政落實對醫院建設、購置設備等資本性支出的投入。
此次北京的提價幅度比較高，在掛號費、診療費與藥品加成一并取消的基礎上，北京市重新設立了醫事服務費的收費標準，并在不同職級的醫生間拉開收費差距，分別為每人次普通門診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元以及收費最高的知名專家門診100元，與改革前普通門診3元至5元、知名專家門診14元相比，顯然有較大增幅。
政府定價
各地試點定價各不相同。醫療服務價格提高到多少才能起到改變激勵機制的作用？不少學者分析，關鍵是能否實現市場定價。如果對醫療服務與藥品價格仍執行政府定價，本質上仍然是“計劃經濟”的思路。
然而，在上述試點的定價過程中，納入決策者考慮的除轉變機制外，還有穩定物價，財政承受能力等多重因素。
例如，考慮到物價部門對醫療服務提價后影響CPI漲幅的擔憂，浙江省限定了醫療服務費的提價幅度。在各試點地區，藥品加成取消部分均未全部由醫療服務價格補償，縣一級醫院僅允許調價43%左右。
此次北京與深圳的改革方案則有所不同。兩地官員均公開表示，在財政保障醫院建設等資本性支出的基礎上，醫院減少的收入將全部由提高的醫療服務價格彌補，提價部分由醫保覆蓋。
對于醫保而言，只是將藥品加成取消后節約的費用，轉移到醫事服務費為患者報銷，即所謂“總量平移”的模式。實質是讓藥品加成的下降和醫事服務費的增加相互平衡，“平衡是個相對概念，不會導致巨大的資金壓力出現，（實際上）就是把15%（的藥品加成）換到了醫事服務費”，方來英說據方來英介紹，北京此次醫事服務費的具體定價是參照北京市既往的藥品收入，再根據各醫院診療規模的總量和結構的具體數據，由藥品加成總量倒推而來。
對于為何確定前述四檔價格，方來英解釋稱，是根據北京市不同級別醫生收入和出診量的統計倒推而來。此外還有一重考慮，即 “希望病人盡量‘下沉’”。方來英說，經過對病人結構的分析發現，大部分病人是普通病人，只需在普通門診就醫，特別是慢性病患者，只需在門診定期開藥，“我們的（醫療）資源配置不是不夠，而是不均衡。不均衡的條件下，我們希望通過各種政策，讓社會公眾的醫療消費行為更合理，讓整個系統的效率得到提高。”
《2011年北京市衛生事業發展統計公報》顯示，2011年，北京市二級以上公立醫院門診藥費約213億元人民幣，住院藥費約103億元，合計316億元。如藥品加成率按照15%計算，約為41.2億元。這意味著未來醫事服務費的總量不能低于此。
北京市醫改辦主任韓曉芳稱，此次改革不會增加患者負擔。目前的設計是，醫保定額報銷每人次醫事服務費40元人民幣。
她分析，80%以上的普通門診醫保患者每人次只需自費支出2元，比改革前每診次的實際支出是減少的，再加上取消藥品加成帶來的降價，以及過度醫療行為的減少，“還會進一步減輕老百姓的負擔”。
方案看似完美。但未來藥品加成和醫事服務費一減一增能否天衣無縫，四檔收入標準能否真正為醫生所認可，補償機制改變后醫生的行為和病人模式能否完全符合預期，這些決定改革成敗的關鍵變量尚難預測。
一位接近人社部的醫改專家告訴財新記者，在提高醫療服務價格的討論之初，人社部并不同意價格提高部分由醫保來覆蓋。
人社部的擔心是，藥品回扣仍然存在的情況下，藥品總費用仍難控制，同時醫療服務價格上漲，醫保負擔過重。
更大的顧慮則在于，北京此次改革仍未能觸動醫生收取的藥品回扣部分。根據方案，未來的醫院藥品僅按進價銷售，而取消的加成部分并不涉及包含在醫院采購價內的藥品回扣，進價則由政府部門招標決定，對于醫生和藥企而言，仍然存在尋租的空間。
也因此，不少百姓十分擔憂，改革后會不會出現，“藥并沒少吃，診療費又上去了？”
難覓市場價
首都醫科大學教授崔小波也參與了此次北京醫改方案的研究制定。他告訴財新記者，整個方案的研究過程超過一年之久。討論中，有專家提出，提高醫療服務價格是為了打破“以藥養醫”，但醫生收取的藥品回扣包含在醫院的藥品進價之內，取消藥品加成并不能真正切斷醫院、醫生和藥品之間的聯系。而行政性地確定醫事服務費額度也難真正體現醫生的價值。
“為什么不能讓患者到社會藥店買藥？”崔小波說。但這一建議最終未能納入改革方案。
方來英接受財新記者專訪時稱，目前社會藥店納入醫保定點的數量有限，不便于患者購藥，此外，醫院藥房不僅是賣藥，臨床藥劑師有其不可或缺的作用，而社會藥房并不具備條件。
這與業內專家的看法不盡相同。“這牽涉到底要不要把醫院的大門打開來改革的問題。”中國藥學會醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖說，醫藥分家并不是簡單地為了把藥房搬出來，而應該是通過市場充分競爭的定價機制，真正令藥價回歸合理，同時也形成醫、藥之間的相互制約。因此，不應制造人為的政策障礙。
也有專家提出，推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，沒有必要再對具體的醫藥價格管制。
“對于醫院來說，醫保支付總額既定的情況下，醫院一定會減少用藥的成本，這也就提高了醫療服務的價格。”中國社科院經濟所公共政策研究中心副主任杜創說，“（政府部門）最終應該只管總額，內部多少成本在藥品，多少成本在檢查，多少體現醫生價值，都是醫院內部的事情，政府不應該過多干預。” 但這在現行制度安排下仍有難度。受到行政管制的還不只是醫藥價格，醫生收入也是如此。
即便醫療服務價格有所提高，醫院因醫保控費而有意識地控制成本、減少過度醫療，其利潤也無法與醫生收入直接掛鉤，總額預付制下，醫生難有為醫院控制成本的積極性。
基于上述原因，醫事服務費制度在友誼醫院未能受到想象中的歡迎。多位友誼醫院醫生向財新記者表示，不認為提高的醫療服務價格可以用來提高醫生收入。“這部分費用是來自原來的藥品加成，原來那部分也不是都拿來給醫生發工資獎金的。”
一位友誼醫院醫生說，其每周六加班門診，醫院發放薪酬并不與就診患者數量掛鉤，統一發薪100元人民幣。日常門診中，普通門診的5元掛號費，醫生個人收取的部分也甚微，“不是5毛就是1塊”。
“工資制下，醫生的正常收入還沒有作為醫院的成本，體現不出醫生的價值。關鍵還是要放開醫生，讓醫生自由流動，這樣（醫生的）價格才能出來。” 中國社會科學院工業經濟研究所研究員余暉說。
友誼醫院一位科室主任私下表示，關鍵在于社會資本舉辦的醫療機構尚未發展成熟，自由執業仍受到限制，“醫生還沒有別的選擇，沒辦法光明正大地拿到市場價。”
上海財經大學公共經濟與管理學院的教授俞衛則認為，囿于公立醫院目前仍處于壟斷地位，公開、透明的市場至今尚未真正形成，“沒有市場，就沒有市場價 。”
